Der Antrag auf Kostenübernahme für eine Mastektomie ist als PDF verfügbar. Sie können das Muster zum Ausdrucken nutzen oder direkt das Formular ausfüllen. Diese Übersicht hilft Ihnen, alle notwendigen Unterlagen und Informationen für einen erfolgreichen Antrag zusammenzustellen.
Muster
1. Persönliche Voraussetzungen
Diagnose durch einen Facharzt
- Diagnosebericht des Arztes
- Personalausweis oder Reisepass
Der Diagnosebericht sollte nicht älter als 3 Monate sein.
2. Medizinische Notwendigkeit
Medizinische Notwendigkeit der Mastektomie
- Ärztliches Gutachten zur medizinischen Notwendigkeit
- Bericht über durchgeführte oder geplante Therapien
Das Gutachten muss von einem anerkannten Facharzt erstellt worden sein.
3. Finanzielle Situation
Nachweis über die finanzielle Situation
- Kontoauszüge der letzten 3 Monate
- Übersicht laufender Ausgaben
- Ggf. Schuldenaufstellung
Alle finanziellen Unterlagen müssen vollständig und aktuell sein.
4. Gesundheitsdokumente
Vollständige medizinische Dokumentation
- Krankenhausberichte
- Befunde von Voruntersuchungen
- Liste der Medikamente
Alle Dokumente müssen von den jeweiligen behandelnden Ärzten unterschrieben sein.
5. Psychologische Gutachten
Psychologisches Gutachten zur Unterstützung der Notwendigkeit
- Gutachten eines Psychologen oder Psychiaters
- Therapieberichte oder Fortschrittsberichte
Das Gutachten sollte den Einfluss der Gesundheitsprobleme auf das tägliche Leben detailliert beschreiben.
6. Zusatzinformationen
Sonstige ergänzende Informationen
- Ggf. Atteste anderer Fachärzte
- Ggf. Nachweise über Komplikationen bei bisherigen Behandlungen
Jede zusätzliche Information kann den Antrag positiv unterstützen.
7. Antragsformular
Vollständig ausgefüllter Antrag auf Kostenübernahme
- Ausgefülltes Antragsformular
- Unterschriebene Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung
Prüfen Sie alle Angaben auf Vollständigkeit und Richtigkeit vor der Abgabe.